Jump to Navigation

Заявление

 

Генеральному директору

Научно-исследовательского

института

Познания Человека

Непокойчицкому Г.А.

От ________________________

Заявление

 

Прошу принять меня в Действительные члены Международного Клуба Многомерной медицины им. Л.Г. Пучко.

Положение о деятельности данного клуба обязуюсь выполнять.

 

Дата                                                                                                      Подпись

 

 

Анкета

 Место              1. Фамилия  __________________________________________________

для                  2. Имя  ______________________________________________________

фото                3. Отчество  __________________________________________________

                               4. Число, месяц и год рождения  _________________________________

                               5. Место рождения: ____________________________________________

                               6. Образование (учебное заведение, специальность и год окончания) 

                              ____________________________________________________________

7. Сфера деятельности, должность в настоящее время): __________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

8. Религиозные взгляды (вероисповедание):  _____________________________________

9. Перенесенные в прошлом (наиболее серьезные) заболевания (когда, какие):

__________________________________________________________________________

10. Состояние здоровья в настоящий момент: ____________________________________

__________________________________________________________________________

11. Принимали ли участие в семинарах проводимых Л.Г. Пучко
       и Г.А. Непокойчицким (сколько и когда):______________________________________

__________________________________________________________________________

12. Вы работаете с вибрационными рядами по методике Л.Г. Пучко?(да, нет) __________

13. Опишите наиболее значимые результаты, полученные Вами

в области Многомерной медицины: _____________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

14. Имеются ли результаты, подтвержденные документально? (какие, когда):

__________________________________________________________________________

15. Откуда Вы узнали о МКММ им. Л.Г. Пучко? __________________________________

__________________________________________________________________________

16. Для чего Вы хотите вступить в МКММ им. Л.Г. Пучко? __________________________

__________________________________________________________________________

17. Ваш почтовый адрес: _____________________________________________________

18. Контактные телефоны: ____________________________________________________

19. Электронная почта (e-mail): ________________________________________________

20. Дата заполнения:

21. Подпись:



Page | by Dr. Radut